Wetenschappelijke achtergronden en onderbouwing van gesuperviseerde looptherapie en leefstijlbegeleiding bij perifeer arterieel vaatlijden

Stepped care: Gesuperviseerde looptherapie als primaire behandeling
De behandeling van patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (PAV) richt zich op het verlagen van het cardiovasculair risico en het verminderen van symptomen. Uitvoerig wetenschappelijk onderzoek uit de afgelopen decennia wijst uit dat gesuperviseerde looptherapie (GLT) een effectieve behandeling is. GLT is dan ook opgenomen als primaire behandeling in (inter)nationale richtlijnen voor patiënten met PAV. Chronisch ZorgNet therapeuten behandelen volgens de KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden, die is samengesteld op basis van de laatste wetenschappelijke inzichten. Volgens de stepped care benadering wordt bij onvoldoende resultaat van een traject GLT een vasculaire interventie overwogen.

Belang van supervisie
In 1898 werd reeds het succesvolle resultaat van (ongesuperviseerde) looptherapie voor PAV beschreven door Wilhelm Erb. (1)* Het belang van supervisie bij looptherapie werd voor het eerst onderzocht in een Nederlands multicenter gerandomiseerd onderzoek (de EXITPAD-trial). GLT werd vergeleken met een mondeling loopadvies en voor zowel loopafstand als kwaliteit van leven werd een significant verschil ten gunste van GLT gevonden. (2) Door de opzet van de studie leveren de resultaten het een na hoogste 'level of evidence' (level Ib), waardoor deze publicatie bewijs leverde dat GLT (internationaal) beschikbaar moest komen. In een Cochrane review uit 2006 lieten Bendermacher et al. (3) zien dat gesuperviseerde looptherapie (GLT) ten opzichte van niet-gesuperviseerde looptherapie al na 3 maanden een toename van 150 meter in de maximale loopafstand geeft. In de update van Hageman et al. (4) blijkt deze afstand zelfs 210 meter te zijn en dit effect blijft behouden tot minimaal 1 jaar na start van de behandeling.

Setting van GLT
In oudere studies naar GLT werd de behandeling veelal uitgevoerd in het ziekenhuis. Idealiter wordt GLT in de thuisomgeving van de patiënt aangeboden; dit geeft een hogere therapietrouw en lagere (vervoer)kosten voor de patiënt. Onderzoek van Kruidenier et al. (5) uit 2009 bevestigt dit en laat zien dat GLT in de thuisomgeving van de patiënt een even groot effect heeft op de loopafstand vergeleken met GLT in een ziekenhuis omgeving. In 2015 is door Gommans et al. (6) aangetoond dat er op 82.725 trainingsuren er in totaal slechts 8 niet-fatale incidenten hebben plaatsgevonden. Patiënten met PAV kunnen dus veilig worden doorverwezen voor GLT buiten het ziekenhuis, zonder cardiale screening. Deze resultaten hebben er toe geleid dat in Nederland een zogenaamd ‘community-based’ GLT programma aangeboden wordt via Chronisch ZorgNet.

Looptherapie versus een vasculaire interventie
In het verleden werd een invasieve behandeling (dotter/stents/bypass) vaak als primaire behandeling aangeboden. Volgens de huidige richtlijnen worden invasieve behandeltechnieken pas ingezet wanneer GLT onvoldoende resultaat oplevert. Deze richtlijnen zijn opgesteld naar aanleiding van actuele wetenschappelijke inzichten.

In vergelijking met invasieve behandelingen blijkt GLT minstens vergelijkbare resultaten te bieden voor het verhogen van loopafstand en kwaliteit van leven. (7) Twee jaar na een traject GLT heeft 19% van de patiënten aanvullend een invasieve interventie ondergaan. Wanneer patiënten direct een invasieve interventie krijgen, heeft tevens 19% van de patiënten binnen 2 jaar al een tweede interventie ondergaan. (8) Bij een vergelijkbare effectiviteit gaan factoren als kosten een belangrijke rol spelen bij de keuze voor een behandeling. Spronk et al. (9) onderzochten de kosteneffectiviteit van GLT versus endovasculaire revascularisatie bij patiënten met PAV. Een jaar na de start van de behandeling is tussen beide groepen patiënten geen significant verschil in loopafstand en kwaliteit van leven. De endovasculaire behandeling leidt tot aanzienlijk hogere kosten per patiënt. Fokkenrood et al. (10) toonden aan dat inbedding van stepped care (eerst GLT en bij onvoldoende resultaat pas overgaan tot een invasief traject) kan leiden tot een besparing van 33 miljoen euro op jaarbasis in de Nederlandse gezondheidszorg. Deze resultaten werden in een rekenmodel ook voor de langere termijn bevestigd door van den Houten et al. (11)

Een gedetailleerd overzicht van de wetenschappelijke onderbouwing van (destijds nog) ClaudicatioNet is te vinden in een overzichtsartikel van Hageman et al. (12)

Leefstijl
Slagaderverkalking is een systeemaandoening die sterk wordt beïnvloed door leefstijlfactoren. Duurzame resultaten van een behandeling kunnen daarom alleen behaald worden wanneer de patiënt fysieke activiteit integreert in de alledaagse praktijk. Hetzelfde geldt volgens recente literatuur voor andere aspecten van leefstijl, zoals voeding en roken. (13) Tevens is door Rozanski aangetoond dat emotionele stoornissen en een negatieve ‘mindset’ (denk hierbij aan depressie, angst, pessimisme en chronische stress) risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. (14) Meditatie en mindfulness lijken effectief deze risicofactoren te minimaliseren. Mede hierdoor beveelt de American Heart Association dit aan als behandelmethode, complementair aan de hierboven beschreven behandelingen. (15)

* Erb W. [About intermittent walking and nerve disturbances due to vascular disease]. Deutsch Z Nervenheilk 1898;13:1-76. [Article in German]