Mensen met etalagebenen krijgen niet altijd de beste zorg
13 januari 2015
Mensen met etalagebenen krijgen niet altijd de beste zorg
Een vaatchirurg vult zijn dagen het liefst op de operatiekamer. De ongeveer 30.000 nieuwe patiënten met etalagebenen die ieder jaar bij de huisarts worden gezien zijn dan ook een potentiële bron van ingrepen. Ik blij, patiënt blij, toch? Nee dus. Want juist deze patiënten hoeven vaak niet geopereerd te worden. Sterker, ze horen eigenlijk niet eens in het ziekenhuis thuis.
Etalagebenen. Het klinkt misschien wat grappig, maar het is een serieus probleem. 800.000 tot een miljoen Nederlanders hebben last van vernauwingen of verstoppingen in de beenslagaders, perifeer arterieel vaatlijden genoemd. Bij de helft daarvan leidt dit tot zogenaamde etalagebenen. Vanwege de vernauwingen in de slagaders komt te weinig zuurstofrijk bloed in de spieren, waardoor deze bij inspanning verkrampen. Dit is pijnlijk. Mensen die hier last van hebben kunnen niet verder lopen en moeten noodgedwongen stilstaan tot de pijn gezakt is. Zo komt het voor dat een patiënt met etalagebenen, quasi geïnteresseerd, de etalage van een makelaar staat te bekijken, terwijl hij of zij helemaal geen huis zoekt. Ieder jaar zijn er ongeveer 30.000 nieuwe patiënten met etalagebenen in Nederland.
Op de polikliniek vaatchirurgie van het Catharina Ziekenhuis zien wij dagelijks patiënten met etalagebenen, die door de huisarts naar ons ziekenhuis zijn verwezen om van hun klachten af te komen. Vaak hebben zij al gehoord van een tante of buurman die gedotterd is en de dag daarna weer kon lopen als een kievit. Het is begrijpelijk dat een patiënt met etalagebenen dat zelf ook graag wil. Omdat deze groep patiënten een sterk verhoogd risico heeft op een hart- en/of herseninfarct en vroegtijdig overlijden, heeft de huisarts of de praktijkondersteuner vaak al met de patiënt gesproken over het belang van stoppen met roken, dagelijks bewegen, het nut van een 'kinderaspirientje' en een cholesterol verlager. Indien nodig heeft de huisarts ook medicijnen gegeven voor een te hoge bloeddruk. Maar met al die pillen en goed bedoelde adviezen loopt de patiënt geen meter verder. Hij wil dat er wat wordt gedaan aan zijn etalagebenen!
Zoals ik al zei, een vaatchirurg vult zijn dagen het liefst op de operatiekamer. Het lijkt dan ook een logische stap om de zojuist geschetste patiënt te dotteren of te opereren. En toch is dat niet de beste behandeling.
De beste behandeling voor een patiënt met etalagebenen is looptherapie bij een daartoe geschoolde fysiotherapeut. In Nederland zijn alle aantoonbaar geschoolde fysiotherapeuten aangesloten bij een landelijk netwerk; ClaudicatioNet. Een patiënt met etalagebenen gaat in de eerste maand 2-3x/week naar een dergelijke ClaudicatioNet therapeut toe. In behandelingen van een half uur wordt getraind op de loopband, op straat, krachttraining gegeven of op de hometrainer gefietst. Naast deze inspannende behandeling wordt met de patiënt besproken waar ondersteuning geboden moet worden bij de noodzakelijke leefstijl aanpassingen. Als het lukt om de patiënt te laten inzien dat stoppen met roken een belangrijk onderdeel vormt van de behandeling, kan samen met de patiënt en eventuele ondersteuning met medicijnen via de huisarts een stoppoging worden ondernomen. Maar de ClaudicatioNet therapeut doet meer. Zo geeft hij/zij gevraagd en ongevraagd voedingsadvies, let samen met de patiënt op het trouw gebruiken van de voorgeschreven medicijnen en controleert de voortgang van de behandeling. Tijdens deze controlemomenten wordt ook gekeken of geen andere belemmerende factoren aanwezig zijn die de loopafstand van de patiënt hinderen. Zo hebben veel patiënten met perifeer arterieel vaatlijden ook last van COPD, of rugklachten, of een versleten heup of knie. Aanpassing van de geboden therapie, gericht op bijvoorbeeld de COPD, doet de conditie verbeteren en daarmee de loopafstand van de patiënt. Na een maand zeer intensief contact met de ClaudicatioNet therapeut, wordt het aantal behandelingen per week geleidelijk teruggebracht.
Ik zeg altijd, een dotter behandelt 1 been, namelijk het been wat gedotterd wordt. ClaudicatioNet behandelt twee benen, plus de algehele conditie, plus de aanwezige slechte leefstijlfactoren. En laat, zo blijkt uit wetenschappelijk onderzoek, de behandeling van ClaudicatioNet na een jaar nu beter zijn dan de dotter behandeling. Een dotter geeft weliswaar snel resultaat, maar blijkt minder duurzaam. Eenderde van de gedotterde beenslagaders zit binnen een jaar al weer dicht. En al blijft het gedotterde stuk slagader wel open, sommige mensen die gedotterd werden aan bijvoorbeeld het linkerbeen, konden slechts tien meter verder lopen om dan te ontdekken dat ze last kregen van het rechter been. Om nadat ook het andere been is gedotterd, erachter te komen dat ze niets verder komen vanwege conditiegebrek. En dan heb ik het maar even niet over het feit dat na een dotter, wanneer het wel beter gaat, de motivatie om gezonder te gaan leven en te stoppen met roken vaak ver te zoeken is. Het probleem is toch opgelost?
Het lijkt nu net alsof ik tegenstander ben van dotteren, maar dat is zeker niet zo. Ik ben voorstander van het reserveren van een dotter voor die patiënten die niet goed gereageerd hebben op een behandeling bij ClaudicatioNet. Ik ben dus voorstander van een getrapte behandeling; eerst de veilige, duurzame behandeling proberen. Ja u leest het goed, veiliger en duurzamer. Bij dotteren treden ook complicaties op, soms (gelukkig zelden) ernstige, met zelfs een kleine kans op amputatie van een been of overlijden.
Recent hebben wij uitgerekend wat een dergelijke getrapte behandeling zou kunnen besparen. Want naast veiliger en duurzamer, is looptherapie bij ClaudicatioNet ook goedkoper. Vorige maand werden onze resultaten gepubliceerd in een internationaal wetenschappelijk tijdschrift; de getrapte behandeling zou in Nederland meer dan 30 miljoen euro per jaar besparen.
Betere, veiliger zorg voor minder geld, waarom is dat er dan niet?
Het zou te makkelijk zijn om één schuldige aan te wijzen, want het is een ingewikkeld probleem waarbij verschillende belanghebbenden er samen voor zorgen dat we blijven doen wat we altijd deden. En dat is helaas niet de beste zorg aanbieden.
Laat ik om te beginnen de hand in eigen boezem steken. Ten eerste is het veel makkelijker om een patiënt in twee minuten te vertellen dat hij gedotterd gaat worden in plaats van een kwartier lang uit te leggen waarom gesuperviseerde looptraining gevolgd moet worden, de actie bij de patiënt zelf komt te liggen en hij ook nog moet stoppen met roken. En ten tweede: ik ben niet voor niets vaatchirurg geworden, ik wil wat doen. Mensen helpen door aan hun bloedvaten te 'sleutelen'.
En laat ik er niet omheen draaien, ook mijn schoorsteen moet roken. Op dit moment is het voor mij meer werk op de poli om geen werk op de operatiekamer te hebben. Een Engelse collega schreef laatst; Last, but by no means least, asking vascular surgeons and interventional radiologists to embrace the NICE guidelines on IC may be akin to asking "Turkeys to vote for Christmas".
En dat brengt mij bij de volgende 'schuldige' die deze situatie in stand houdt; de zorgverzekeraar.
Het is in Nederland zo dat een medische interventie (dotteren, bypass chirurgie) wel in de basiszorg zit, maar gesuperviseerde looptherapie pas vanaf de 21e behandeling uit het basispakket wordt vergoed. Patiënten moeten dus aanvullend verzekerd zijn met minstens 20 sessies fysiotherapie in hun pakket. Zo niet, moeten zij tot en met de 20e sessie uit eigen zak betalen. Terwijl een dotter behandeling (die meer dan 15 maal duurder is dan 20 fysiotherapie behandelingen) voor de patiënt 'gratis' is.
Maar liefst 30-40% van de patiënten blijkt onvoldoende aanvullend verzekerd. En wanneer een patiënt aangeeft de 1e 20 behandelingen niet zelf te kunnen betalen, kan ik niet anders dan noodgedwongen overgegaan tot een dotter of de patiënt zonder behandeling (met een goedbedoeld maar niet werkzaam advies) huiswaarts sturen.
Op deze manier spelen ook de zorgverzekeraars en het Zorginstituut Nederland, verantwoordelijk voor wat in de basiszorg zit, hun rol in deze ingewikkelde patstelling.
Huisartsen op hun beurt verwijzen te gemakkelijk door. Dat is geen verwijt, maar een feit. In de ogen van veel huisartsen is een patiënt met etalagebenen het beste af bij de vaatchirurg. Dus zonder zelf de diagnose te stellen, zoals in de huisartsenrichtlijn omschreven, volgt in veel gevallen een doorverwijzing naar het ziekenhuis. En de huisartsen die wél op de hoogte zijn van het alternatief, kunnen dit om dezelfde reden als voor mij als vaatchirurg geldt, niet aanbieden omdat patiënten onvoldoende aanvullend verzekerd zijn.
En dan is er natuurlijk ook nog de patiënt zelf. Veel patiënten worden liever gedotterd, want daarmee maakt de patiënt iemand anders verantwoordelijk voor zijn probleem. 'Even naar het ziekenhuis' klinkt ook beter dan het alternatief; maandenlang aan jezelf werken, je conditie opbouwen, van je coach te horen krijgen dat je moet stoppen met roken en meer moet bewegen. Nee, dat willen veel mensen toch liever niet. "Doe mij dan maar die dotter...". Nog even voor de duidelijkheid, de kans op etalagebenen is groter bij rokers, mensen met overgewicht, hoge bloeddruk en een verhoogd cholesterol. Zonder iemand tekort te willen doen, doorgaans niet de mensen die van zichzelf heel actief zijn of zich dat gemakkelijk aan kunnen leren.
Al met al een lastige patstelling die we slechts doorbreken met visie vanuit de politiek, het Zorginstituut Nederland en een rechte rug van verwijzers EN patiënten.
Met ons team, bestaande uit twee landelijke ClaudicatioNet coördinatoren, een groep betrokken fysiotherapeuten, arts-onderzoekers en bijna 1500 gemotiveerde en getrainde fysiotherapeuten in het land, is ClaudicatioNet er klaar voor. Nu hopen dat de rest volgt.
Joep Teijink