Het ontstaan van het idee rondom de individuele prognostische profielen (het KomPas)
16 december 2019
Door: Thomas Hoogeboom
In 2012 werkte ik als onderzoeker 8 maanden aan de Universiteit van Colorado. Ik had net mijn promotieonderzoek afgerond en kreeg de kans om met mijn vrouw mee te reizen naar Denver. Na enig googlewerk kwam ik er achter dat de onderzoeksgroep van dr. Jennifer Stevens-Lapsley onderzoek verrichtte op mijn expertisegebied, namelijk fysiotherapie rondom orthopedische ingrepen.
Twee e-mails en een telefoongesprek later kon ik als, onbezoldigd, onderzoeker aan de slag in haar groep. Binnen deze groep mocht ik een vrije rol vervullen. Dat resulteerde in een periode waar ik vrij kon nadenken over mijn vakgebied: evidence-based fysiotherapie. Het klinkt misschien wat gek dat ik toen pas echt over mijn vak ging nadenken (ik was immers net gepromoveerd op o.a. dit onderwerp), maar in de waan van alledag is het soms lastig te zien waar je staat of waar je heen wilt. Ik had nog meer geluk dat ik in deze onderzoeksgroep een slimme, andersdenkende fysiotherapieonderzoeker ontmoette: Andy Kittelson.
Andy en ik werden snel (en zijn nog steeds) goede vrienden. We spraken vaak over de staat van de fysiotherapie(wetenschap). Iets dat ons altijd fascineerde was dat wetenschappelijke kennis altijd over groepen gaat, maar uiteindelijk in de spreekkamer vertaald moet worden naar één persoon. Die vertaling van kennis is niet gemakkelijk. Rond die tijd ontstond in de medisch wetenschappelijke literatuur ook steeds meer discussie over de waarde van evidence-based practice. Bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek hoeven namelijk niet altijd informatief te zijn voor de dagelijkse praktijk. Zo kan een studie in een heel andere onderzoekspopulatie zijn uitgevoerd (vaak in een weinig complexe groep patiënten) of in een heel ander land met een heel ander zorgsysteem (zoals India). Ook is niet ieder onderzoek van dezelfde kwaliteit (en daardoor dus mogelijk minder geloofwaardig), laat staan de onderzochte interventie altijd van hoge kwaliteit is. Verder, is het bijhouden van alle nieuwe wetenschappelijke kennis bijna onmogelijk geworden (zo verschijnen er per dag ongeveer 8000 (!) nieuwe wetenschappelijke artikelen). Tot slot, ook wanneer we deze nieuwe kennis vertalen naar richtlijnen, dan blijven er doorgaans enkel adviezen over voor de gemiddelde patiënt. En hoe vaak zien we nou gemiddelde patiënten in de praktijk?
Is evidence-based practice dan echt een failliet systeem? In eerste instantie is dat een gemakkelijke gedachte. Het kan toch geen goed idee zijn om enkel op basis van (vaak niet passende, gesimplificeerde en kwalitatief matige) wetenschappelijke kennis keuzes te maken voor individuen in de dagelijkse praktijk? Gelukkig is evidence-based practice meer dan dat. Iets dat we vaak lijken te vergeten.
In 2005, beschreven Dawes en collega’s dat wanneer we evidence-based werken, beslissingen over gezondheid gebaseerd zijn op het best beschikbare, actuele, geldige en relevante bewijsmateriaal. Ook gaven ze aan dat deze beslissingen moeten worden genomen door degenen die zorg ontvangen, geïnformeerd door expliciete kennis van degenen die zorg verlenen, binnen de context van beschikbare middelen.
Dat is een hele mond vol, maar belangrijk hierin is dat de patiënt dus de uiteindelijke keuze maakt, niet de zorgverlener. En dat de zorgverlener de patiënt voorziet van de best beschikbare kennis (zowel wetenschappelijk als klinisch-redenerend). Maar iemand de best beschikbare kennis bieden is niet makkelijk, vooral niet wanneer deze buiten de context van de dagelijkse praktijk is verzameld.
Andy en ik discussieerden regelmatig over deze uitdagingen. Hoe krijg je nou de best beschikbare kennis in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk? En tijdens een baseball wedstrijd van de Rockies (het abominabel slechte team van Denver) schoot de oplossing ons te binnen. Mogelijk kwam dit inzicht door het geweldige uitzicht vanuit het Coors stadium (zie foto). Vanuit de goedkoopste plekken van dit stadium (the Rock Pile) kun je de binnenstad zien met de Rocky Mountains op de achtergrond. Een uitzicht dat ik iedereen van harte toewens!
De oplossing die Andy en ik bedachten heeft ook te maken met uitzicht. Wat als we patiënten en fysiotherapeuten kunnen ondersteunen met de best beschikbare wetenschappelijke kennis over het te verwachten behandelverloop. In andere woorden, wat als we het uitzicht van de fysiotherapeut en de patiënt verruimen. Niet alleen gericht op de baseball game, maar zicht op het stadium, op de stad en zelfs op de Rocky Mountains.
Zoals evidence-based practice nu veelal werkt is dat wetenschappelijk onderzoek de keuze voor de beste mogelijke behandeling informeert. Als we de sportanalogie aanhouden, betekent dat dat we vooral kijken naar eerder gespeelde wedstrijden (onder gecontroleerde condities); wie won van wie. Maar lang niet iedere wedstrijd is hetzelfde. Zo heeft ieder team andere spelers met andere capaciteiten en zelfs de locatie en inrichting van de stadiums hebben een invloed (dat geldt ook voor fysiotherapeuten en hun praktijken). Maar het is ook goed mogelijk dat spelers geblesseerd raken waardoor een andere strategie gekozen moet worden (niet iedereen reageert hetzelfde op therapie), enzovoort.
Voor de Rockies is het bijvoorbeeld belangrijk dat ze thuis spelen. Ze hebben dan niet alleen het publiek aan hun zijde, maar ook spelen ze op hoogte (1 mile) waardoor de tegenstander eerder vermoeid raakt. De coach en de spelers van de Rockies hebben dus weinig aan globale informatie, maar hebben informatie nodig die passen bij hun club en hun omstandigheden. Maar ja, hoe kunnen we wetenschappelijk kennis zo inzetten dat het echt bruikbare informatie geeft over de komende wedstrijden (of nieuw te behandelen patiënten)?
Andy en ik bedachten dat we misschien niet moesten denken aan therapeutisch onderzoek (welke behandeling werkt het best), maar aan prognostisch onderzoek (wat is het vermoedelijke verloop van de klachten). Als we goed weten wat we mogen verwachten qua uitkomsten bij een enkele patiënt, dan kunnen patiënten en fysiotherapeuten het effect van de ingezette behandeling monitoren. Werkt dit zoals verwacht, of beter of slechter. Maar hoe doe je dat?
We kwamen op het idee om groeicurves, zoals die gebruikt worden in het consultatiebureau, te vertalen naar de fysiotherapiepraktijk. In het consultatiebureau wordt ieder nieuw kind gewogen en gemeten. Vervolgens wordt het nieuwe kind afgezet tegenover het verloop van alle kinderen die eerder gemeten zijn. Maar ja, hier heb je weer dat gemiddelde, want nu vergelijk je een kind met alle kinderen.
Wat nou als je niet naar de hele groep zouden kijken, maar alleen naar de 10 á 20 baby’s die het meest lijken op de nieuw binnengebrachte baby, zou dat niet een veel meer intuïtieve manier zijn om het verloop voor de nieuwe baby in te schatten? Op dat moment had prof. dr. Stef van Buuren net laten zien, samen met prof. dr. Nico van Meeteren, dat dit voor baby’s een hele goede aanpak kon zijn. Zou dat ook voor de fysiotherapiepraktijk werken? Vanaf dat moment, eind zomer 2012, zijn Andy en ik bezig geweest om dit idee te vertalen naar de dagelijkse fysiotherapiepraktijk.
Tussen toen en nu is er nog van alles gebeurd, zoals het stalken van prof. dr. Joep Teijink om gebruik te kunnen maken van de ClaudicatioNet database, het optimaliseren van de statistische modellen en het verkrijgen van subsidies om onze ideeën verder uit te werken.
Ik vind het echt gaaf dat ClaudicatioNet fysiotherapeuten nu de eerste zijn die met deze nieuwe prognostische profielen kunnen werken. Dat komt omdat zij al jaren nauwgezet mensen met etalagebenen monitoren over de tijd. Zulke mooie data uit de dagelijkse praktijk zijn helaas schaars. Ik denk dat we als fysiotherapeuten meer moeten investeren in het consequent monitoren van onze behandelingen. Een uniforme, betekenisvolle database stelt ons instaat meer van deze persoonsgerichte prognostische profielen te ontwikkelen. Mogelijk een mooie uitdaging voor ChronischZorgNet? Volg al onze blogs via LinkedIn.